Retour au site du Raqi
|
Les patients qui veulent répondre en arabe aux Questionnaires peuvent cliquer ici |
|
|
Nous avons conçu ce questionnaire-formulaire afin de vérifier si vous soufrez des maladies spirituelles comme la démence (Al-mass), la magie (Al-sihr) et l'envie (Al-'ayn wa Al-hasad). Nous avons retenus ces questions-tests de notre expérience personnelle pour s'informer de types de malades et une meilleure façon pour les guérir avec l'aide d'Allah.
Nous spécifions ces tests pour tout les gens qui soufrent des maladies spirituelles. Ils doivent être croyants et avoir une confiance en Allah le seul et unique guérisseur. Le formulaire que vous allez remplir ne nous engage à aucune réponse, il nous permet seulement de faciliter et de cibler les maladies (spirituelles) le jour du rendez-vous.
Nous avons la confiance en Allah qui nous aide dans notre travail pour le bien être de tout le monde.
|
|
Votre nom : | |
Votre prénom : | |
Votre âge : | |
Votre mail : | |
Votre adresse : |
Les noms, prénoms et adresses doivent être réels sinon les réponses à ces questions deviennent sans interêt pour nous et merci de votre compréhension.
|
1) Vous êtes un homme? | Oui Non |
2) Vous êtes une femme? | Oui Non |
3) Vous êtes un enfant? | Oui Non |
4) Détestez-vous votre époux (se) brusquement ? | Oui Non |
5) Devenez-vous méfiant à l'égard de l'autre membre du couple ? | Oui Non |
6) Les problèmes, s'accentuent-t-ils entre vous sans raison? | Oui Non |
7) Voyez-vous votre femme (homme) dans un aspect dégouttant? | Oui Non |
8) Votre conjoint, apparaît-il (elle) insupportable? | Oui Non |
9) Trouvez-vous la tranquillité hors votre maison et la détresse dedans ? | Oui Non |
10) Le degré des conflits, augmente-t-il de plus en plus entre vous? | Oui Non |
11) L'un du couple, s'agace-t-il (elle) en faisant l'amour ? | Oui Non |
12) Etes-vous en détresse en dormant et (ou) faites-vous des cauchemars ? | Oui Non |
13) Le mari, sent-il une passion excessive pour sa femme ? | Oui Non |
14) La femme, sent-elle une passion excessive pour son homme? | Oui Non |
15) L'époux (se), sent-il (elle) un grand désire inattendu pour sa femme (homme)? | Oui Non |
16) Le marie (la femme), sent-il (elle) l'impatience d'être loin de sa femme (son homme)? | Oui Non |
17) Etes-vous très obéissant (e) en face de l'autorité de votre femme (homme)? | Oui Non |
18) Voyez -vous des illusions ? | Oui Non |
19) Il vous arrive d'avoir des visions irréelles? | Oui Non |
20) Soufrez-vous de pertes de mémoire? | Oui Non |
21) Le malade, soufre-t-il de l'inattention? | Oui Non |
22) Détestez-vous de faire la même chose longtemps? | Oui Non |
23) Haïssez-vous la stabilité dans la même place? | Oui Non |
24) Négliger-vous votre apparence et votre personalité? | Oui Non |
25) Aimez-vous le vagabondage ? | Oui Non |
26) Préférez-vous la solitude loin des gens et (ou) n'aimez pas vivre en communauté? | Oui Non |
27) Adorez-vous le repliement ? | Oui Non |
28) Aimez-vous le silence infini ? | Oui Non |
29) Est-ce que le malade soufre de perte de capacités mentales ? | Oui Non |
30) Soufrez-vous des maux de tête souvent? | Oui Non |
31) Etes-vous un(e) grand(e) paresseux(se)?(n'ayez pas honte répondez avec franchisse) | Oui Non |
32) Entendez-vous des voix en dormant ? | Oui Non |
33) Avez-vous des hallucinations pendant l'éveille ? | Oui Non |
34) Soufrez-vous d'obsession et de méfiance envers vos amis et votre famille ? | Oui Non |
35) Rêvez-vous que vous tombez d'une grande attitude? | Oui Non |
36) Dans vos rêves vous vous sentez poursuivi par des animaux sauvages? | Oui Non |
37) Soufrez-vous des douleurs dans votre corps? | Oui Non |
38) Avez-vous des crises de nervosité ? | Oui Non |
39) Est-ce que l'un de vos organes est paralysé ? | Oui Non |
40) Soufrez-vous de paralysie ? | Oui Non |
41) Est-ce que l'un de vos sens est inactivé? | Oui Non |
42) La femme, soufre-elle du malaise de l'Indisposition? (Al-istihada) | Oui Non |
43) Sentez-vous de la grande peur ? | Oui Non |
44) Soufrez-vous de temps en temps des maux de têtes? | Oui Non |
45) Cette maladie se soigne-elle avec les médicaments? | Oui Non |
46) Sentez-vous du mal à l'abdomen entre l'après midi et minuit? | Oui Non |
47) Le (la) fiancé(e), déteste-t-il (elle) sa (son) prochain (ne) fiancé (e) sans raison? | Oui Non |
48) Soufrez-vous de l'étourderie el l'oubli? | Oui Non |
49) Avez-vous des douleurs continu à l'estomac? | Oui Non |
50) Avez-vous mal au bas de la colonne vertébrale? | Oui Non |
51) Pour la fille, sentez-vous des malaises et refusez-vous chaque nouveau fiancé? | Oui Non |
52) L'enchaîné (Al-rrabt) : un homme est incapable de faire l'amour avec sa femme même si il est naturelement sain. Soufrez-vous de cette maladie? | Oui Non |
53) L'enchaînée (Al-rrabt) : une femme est incapable de faire l'amour avec son mari même si elle est naturelement sainne. Soufrez-vous de cette maladie? | Oui Non |
54) Pour la femme, sentez-vous une joie excessive et un grand plaisir en faisant l'amour avec votre mari? | Oui Non |
55) Pour l'homme, sentez-vous une joie excessive et un grand plaisir en faisant l'amour avec votre femme? | Oui Non |
56) Est-ce-qu'au moment du rapport sexuelle avec votre mari il vous arrive une hémorragie instantanée? | Oui Non |
57) Votre mari, rencontre-t-il un empêchement ou un obstacle qui résiste contre le désir de faire l'amour avec vous? | Oui Non |
58) Votre femme, rencontre-t-elle un empêchement ou un obstacle qui résiste contre le désir de faire l'amour avec vous? | Oui Non |
59) Pour la femme? Soufrez-vous des avortements répétitifs? | Oui Non |
60) Terminez-vous l'acte de l'amour vite et sans avoir le plaisir? | Oui Non |
61) Soufrez-vous des maladies en votre Appareil Génitale ? Citez ces maladies. | Oui Non |
62) Les maladies génitales sont : |
|
63) Etes-vous musulman? | Oui Non |
64) Etes-vous pratiquant de sa prière quotidiennement? | Oui Non |
65) Etes-vous embarrassé(e) en pratiquant la prière ou en écoutant le coran ? | Oui Non |
66) Sentez-vous beaucoup de détresse et vous avez souvent la sensation d'étouffement -asphyxié(e)- ? | Oui Non |
67) Etes -vous très soucieux et anxieux ? | Oui Non |
68) Pleurez-vous beaucoup et sans raison? | Oui Non |
69) Etes-vous souvent en colère ou fautif? | Oui Non |
70) Sentez-vous la paresse et avez-vous un trou de mémoire? | Oui Non |
71) Souvenez-vous beaucoup plus facilement des événements malheureux ? | Oui Non |
72) Dans vos rêves vous voyez des animaux sauvages ou sales comme : le chien, l'âne, le lion, le serpent, ou le scorpion? | Oui Non |
73) Dans votre sommeil vous avez la sensation de voler en plein air? | Oui Non |
74) Rêvez-vous que vous êtes dans un cimetière ? | Oui Non |
75) Préférez-vous souvent dormir sur votre ventre? | Oui Non |
76) Mordez-vous vos dents en dormant? Demandez à votre famille. | Oui Non |
77) Parlez-vous en dormant? Demandez à votre famille. | Oui Non |
78) Soufrez-vous d'Insomnie? | Oui Non |
79) Est-ce que vous vous réveillez souvent effrayé (e)? | Oui Non |
80) Soufrez-vous d'une fatigue globale après le réveille-matin? | Oui Non |
81) Etes-vous atteint par une maladie sans connaître sa cause? | Oui Non |
82) Sentez-vous souvent que vos yeux vous font mal et ne sont pas bien stable et naturels? | Oui Non |
83) Sentez-vous souvent des fourmis dans vos membres? | Oui Non |
84) Entendez-vous des tonalités (un petit bruit) dans vos oreilles plusieurs fois par jour? | Oui Non |
85) Soufrez-vous de maigrelet? | Oui Non |
86) Etes-vous corpulent (e)-->obèse? | Oui Non |
87) Est-ce-que vous bayer souvent et (ou) vos yeux se remplissent de larmes? | Oui Non |
88) Etes-vous monologue fréquemment et burlesque sans raison? | Oui Non |
89) Etes-vous souvent très nerveux ? | Oui Non |
90) Est-ce-que le malade parle avec soit même et (ou) rit tout seul sans motif? | Oui Non |
91) Est-ce-que le malade tombe souvent en crise non contrôlée(bouge beaucoup sans raison)? | Oui Non |
92) Grignotez-vous vos dents et (ou) il vous arrive de mordre votre langue? | Oui Non |
93) Votre salive coule-elle sans arrêt? | Oui Non |
94) Le malade, marche-t-il en branlant (ne marche pas normalement)? | Oui Non |
95) Mange-t-il (ou elle) d'une façon dégoûtante? | Oui Non |
96) Voyez-vous et (ou) entendez-vous des esprits ou des objets surnaturels pendant la nuit? | Oui Non |
97) Avez-vous un ou des boutons (inguérissables)dans votre corps et que votre medecin n'arrive pas à soigner? | Oui Non |
98) Voyez-vous dans votre sommeil des gens de grandes, ou de toute petites tailles, et (ou) des personnes d'apparences font peur? | Oui Non |
99) Est-ce-que vous n'arrivez pas à dormir le soir et vous vous sentez fatigué(e) et (ou) votre sommeil est dicontinu? | Oui Non |
100) Soufrez-vous de (Al-Bawassir) c'est à dire (le gonflement de l'anus)? | Oui Non |
101) Est-ce-que vous fumez ? | Oui Non |
102) Est-ce-que vous buvez du vin ou de l'alcool ? | Oui Non |
103) Est-ce-que vous vendez du vin ou de l'alcool ? | Oui Non |
104) Est ce que vous êtes diabétique ? | Oui Non |
105) Est ce que vous êtes parmis les diabétiques qui ingectent de l'insuline ? | Oui Non |
106) Est ce que vous êtes atteint par la maladie du foie ? | Oui Non |
107) Si oui vous êtes atteint par la maladie du foie et aussi par un (ou plusieurs) de ses virus citez les : |
|
108) Est ce que vous vous droguer ?(nous assurons le respect de la confidentialité des informations fournis) | Oui Non |
109) Si oui vous vous droguer citez nous par quelle sorte (ou par quel moyen) ?(nous assurons le respect de la confidentialité des informations fournis) : |
|
110) Est ce que vous êtes habitué à cette (ou à ces) drogue(s) ?(nous assurons le respect de la confidentialité des informations fournis) | Oui Non |
111) Est ce que vous prenez des médicaments anti-dépresseur ? | Oui Non |
112) Si oui vous prenez des médicaments anti-dépresseur citez nous par quelle sorte (ou par quel moyen), combien ou qu'elle est la dose habituel et en combien de temps vous les prenez ? : |
|
Si votre maladie n'est pas citée parmi les cas précédents, vous pouvez la décrire ci-dessous. Par exemple : Sentez-vous de quelque chose étrange qui vous fait souffrir physiquement,mentalement ou psychiquement? |
Votre message : |
Veuillez vérifier si vous avez entrer votre nom, prénom et adresses avant de valider votre formulaire parce qu'ils sont indisponsables pour garantir un rendez-vous (si vous le souhaitez) et merci de votre compréhension.
|
|