1) هل انقلبت أحوالك و خاصة مع زوجك أو
زوجتك فجأة من حب الى بغض ؟ | نعم لا |
2) هل بدأت تحصل كثرة الشكوك بينكما ؟
| نعم
لا |
3) هل بدأت تكثر الخلافات بينكما و إن كانت
أسبابها حقيرة ؟
| نعم
لا |
4) هل بدأ الزوج يرى زوجته في منظرقبيح
بعدما كان يحبها و كانت من أجمل النساء في
عينيه ؟
| نعم
لا
|
5) هل بدأت الزوجة ترى زوجها في منظر قبيح
بعدما كانت تحبه من قبل ؟
| نعم
لا
|
6) هل تكون -او تكونين- مرتاحا خارج
البيت و في حالة نفسية جيدة فإذا دخلت البيت شعرت بضيق نفسي شديد ؟
| نعم
لا
|
7) هل تحدث بينكما خلافات كثيرة و على
أمور تافهة ؟
| نعم
لا
|
8) هل يتضايق أحد الزوجين أثناء عملية
الجماع ؟
| نعم
لا
|
9) ;هل يتعرض أحد الزوجين لقلق و ضيق في
منامه أو أحلاما و كوابيس مزعجة ؟
| نعم
لا
|
10) هل أصبح الزوج بين عشية و ضحاها يكن لزوجته شغفا و محبة زائدتان ؟
| نعم
لا
|
11) هل أصبحت للزوج رغبة كبيرة و شديدة في كثرة الجماع مع زوجته بعدما كانت حياته
الجنسية اتجاه زوجته من قبل معتدلة ؟
| نعم
لا
|
12) التلهف الشديد لرؤية الزوجة و عدم الصبر عنها ؟
| نعم
لا
|
13) هل تعاني من اوامر زوجتك و طاعتها طاعة عمياء ؟
| نعم
لا
|
14) هل يحدث لك أن ترى اشياء على غير حقيقتها ؟
| نعم
لا
|
15) هل يخيل لك أشياء تتحرك و هي ثابتة ؟
| نعم
لا
|
16) هل تعاني من الشرود و الذهول و النسيان الشديد ؟
| نعم
لا
|
17) هل المريض يعاني من التخبط في الكلام ؟
| نعم
لا
|
18) هل يعاني المريض من شخوص البصرومن السهو؟
| نعم
لا
|
19) هل تعاني من عدم الاستمرار في عمل معين ؟
| نعم
لا
|
20) هل تعاني من عدم الإستقرار في مكان واحد ؟
| نعم
لا
|
21) عدم الاهتمام بالمظهر ؟
| نعم
لا
|
22) هل يحصل للمريض أن ينطلق ولا يدري اين يذهب,أو ربما ينام في الأماكن المهجورة
؟
| نعم
لا
|
23) هل تحب الوحدة و تكره التجمعات مع الناس ؟
| نعم
لا
|
24) هل تحب الإنطواء الكامل ؟
| نعم
لا
|
25) هل تفضل الصمت الدائم ؟
| نعم
لا
|
26) هل المريض يعاني من الشرود الذهني ؟
| نعم
لا
|
27) هل تعاني من الصداع الدائم في الرأس ؟
| نعم
لا
|
28) هل تحب الهدوء و السكون و الخمول الدائم ؟
| نعم
لا
|
29) هل ترى في منامك كأن مناديا يناديك ؟
| نعم
لا
|
30) هل تسمع أصواتا تخاطبك في اليقظة و لا ترى هاته الأشخاص ؟
| نعم
لا
|
31) هل تعاني من كثرة الوساوس و الشكوك في الأصدقاء و الأحباب ؟
| نعم
لا
|
32) هل ترى في منامك كأنك تسقط أو ستسقط من مكان عال ؟
| نعم
لا
|
33) هل ترى حيوانات تجري عليك و تطاردك في المنام ؟
| نعم
لا
|
34) هل تعاني من ألم دائم في عضو من أعضاء جسمك ؟
| نعم
لا
|
35) هل تعاني من نوبات الصرع( التشنجات العصبية) ؟
| نعم
لا
|
36) هل تعاني من شلل أحد أعضاء جسدك ؟
| نعم
لا
|
37) هل تقاسي الشلل الكلي للجسد ؟
| نعم
لا
|
38) هل تعطل لك أحد الحواس عن العمل ؟
| نعم
لا
|
39) هل تعاني المرأة من الإستحاضة أي النزيف وهو الدم الذي يستمر في الخروج بعد أيام
حيضتها المعتادة و قد يستمر النزيف أقل من شهر أو أكثر من ذلك و قد يكون الدم قليلا
و قد يكون كثيرا ؟
| نعم
لا
|
40) هل تعاني من الخوف الشديد ؟
| نعم
لا
|
41) إن كان لديك صداع في الرأس , هل يأتيك متقطعا بين الحين و الآخر؟
| نعم
لا
|
42) إن كان لديك صداع في الرأس هل ينتهي مع أخذ الأدوية ؟
| نعم
لا
|
43) هل تعاني من ضيق شديد في الصدر
| نعم
لا
|
44) بالنسبة للفتاة , هل ترين الخاطب الذي جاء لخطبتك في منظر قبيح ؟
| نعم
لا
|
45) هل تعاني من كثرة التفكير (الشرود الذهني ) ؟
| نعم
لا
|
46) هل تعاني من ألم دائم في المعدة ؟
| نعم
لا
|
47) هل تعاني من ألم في فقرات الظهر السفلى ؟
| نعم
لا
|
48) بالنسبة للفتاة, هل تتضايقين في داخلك من كل زوج يتقدم لخطبتك و ترفضينه ؟
| نعم
لا
|
الربط
: هو أن يعجز الرجل المستو الخلقة و الغير مريض عن إتيان زوجته . يعني أن يشعر
المربوط بالنشاط والحيوية و القدرة الكاملة على مباشرة زوجته , بل ينتصب قضيبه ما
دام بعيدا عنها , فإذا اقترب منها وأراد هذا الأمر انكمش عضوه وفشل في الأمر و صار
غير قادر على إتيانها.
49) يعني هل تعاني من هذا النمط من المرض
أي الربط ؟
| نعم
لا
|
50) هل تحاول المرأة منع زوجها من إتيانها فيحصل ذلك خارج عن إرادتها ؟
| نعم
لا
|
51) هل إذا عاشرك زوجك تشعرين بفرح و سعادة و لذة و تستجيبين له في ذلك
| نعم
لا
|
52) هل إذا أراد زوجك معاشرتك يحصل لك نزيف أي نزول الدم قبل الجماع ؟
| نعم
لا
|
53) هل إذا أراد زوجك أن يأتيك وجد سدا أو حاجزا منيعا أمامه عند مدخل الفرج ، بحيث لا
يستطيع أن يخترقه
| نعم
لا
|
54) بالنسبة للمرأة , هل تعانين من الإجهاض أو الإجهاض المتكرر ؟ - يعني شهورا بعد
حصول الحمل ينزل الدم أي النزيف فيحدث
الإجهاض مما يحكم على استمرارية عملية الحمل بالفشل القاسي والذي يخلف آثارا نفسية قاسية في نفس المرأة ؟
| نعم
لا
|
55) هل تعاني من سرعة القذف ؟
| نعم
لا
|
56) هل
تعاني من أمراض في الجهاز التناسلي , أذكرها ؟
| نعم
لا
|
57) هل تشعر بالضيق والإبتعاد عن أداء الصلاة و سماع القرآن ؟
| نعم
لا
|
58) هل تحس بالضيق مع الشعور بالإختناق ؟
| نعم
لا
|
59) هل تعاني من الحزن و الإكتئاب بلا سبب ؟
| نعم
لا
|
60) هل لديك الرغبة في البكاء السريع ؟
| نعم
لا
|
61) هل تغضب أو تخطا سريعا ؟
| نعم
لا
|
62) هل تشعر بالكسل وكثرة النسيان مع القدرة على تذكر الأحداث المحزنة ؟
| نعم
لا
|
63) هل ترى حيوانات مفترسة أو نجسة أثناء النوم مثل الكلب و الحماروالأسد أو الثعبان
أوالعقرب ؟
| نعم
لا
|
64) هل تشعر أنك تطير في الهواء أثناء النوم ؟
| نعم
لا
|
65) هل ترى أثناء النوم أشخاصا طوال القامة أو أقزاما صغيرة أو أشخاصا وجوههم
مخيفة؟
| نعم
لا
|
66) هل تحلم نفسك أنك في مقبرة ؟
| نعم
لا
|
67) هل تحب النوم على بطنك ؟
| نعم
لا
|
68) هل تعاني من الطحن و العض على الأضراس و الأنياب أثناء النوم , إسأل أحد أفراد
أسرتك ربما قد يلاحظوا ذلك ؟
| نعم
لا
|
69) هل تتكلم كثيرا أثناء النوم , إسأل أفراد أسرتك ؟
| نعم
لا
|
70) هل تعاني من الأرق فلا تنام بسرعة و لا تستقر في نومك ؟
| نعم
لا
|
71) هل كثيرا ما تستيقظ مفزوعا أثناء النوم ؟
| نعم
لا
|
72) هل تستيقظ من النوم في الصباح منهوك القوى أو صحتك متعبة كأنك لم ترتاح في نومك
؟
| نعم
لا
|
73) هل تعاني و تشكو من مرض بلا سبب عضوي , حيث يؤكد الأطباء أنك سليم عضويا ؟
| نعم
لا
|
74) هل تشكو من زغللة في عينيك أو تنميل في أطرافك ؟
| نعم
لا
|
75) هل تشكو من صفارة أو طنين بأذنيك ؟
| نعم
لا
|
76) هل تعاني من النحافة الشديدة ؟
| نعم
لا
|
77) هل تعاني من السمنة المفرطة ؟
| نعم
لا
|
78) هل تكثر من التثاؤب مع دمع عينيك ؟
| نعم
لا
|
79) هل المريض يكلم نفسه و يضحك دون سبب ؟
| نعم
لا
|
80) هل المريض يصرع أي يسقط صريعا من حين لآخر؟
| نعم
لا
|
81) هل المريض يقرض على أسنانه و يسيل لعابه و ربما قد يعض لسانه ؟
| نعم
لا
|
82) هل المريض يكون مهتزا في مشيته ؟
| نعم
لا
|
83) هل يلاحظ أن طريقة تناول المريض للطعام
مقززة ؟
| نعم
لا
|
84) هل ترى أو تظهر لك خيالات بالليل في منزلك ؟
| نعم
لا
|
85) هل تتحسس أو تسمع أصواتا غير عادية في منزلك أثناء الليل ؟
| نعم
لا
|
86) هل تعاني من الناسور أو البواسير المزمنة ؟
| نعم
لا
|
87) هل تعاني من الصداع و الشقيقة دون ما سبب يذكر ؟
| نعم
لا
|
88) هل المريض يشكو من الرعاف المزمن - أي النزيف في الأنف - ولم يجد له علاجا ؟
| نعم
لا
|
89) هل تشكو من أمراض الحلق و عجز الطب في علاجها ؟
| نعم
لا
|
90) هل لديك أمراض جلدية لم يتم شفاءها , أذكرها ؟
| نعم
لا
|
91) هل تعاني من أمراض الربو و خاصة الصدرية منها - أي حدوث أزمات مزمنة وضيق في التنفس
؟
| نعم
لا
|
92) هل تعاني من أمراض المعدة و عجز الطب في علاجها ؟
| نعم
لا
|
93) هل تشكو من أمراض القولون ( القولونج) أي المصران الكبير ؟
| نعم
لا
|
94) هل تشكو من أمراض الروماتيزم كيفما كانت , حاول أن تحدد النوع الذي تشكو منه مع ذكر
أعراضه ؟
| نعم
لا
|
95) هل تشكو من أمراض المثانة - بإستثناء أمراض المثانة التي تكون فيها حصي
؟
| نعم
لا
|
96) هل تعاني من أمراض البروستاتا- حدد النوع الذي كشفه لك الطبيب مع ذكر أعراضه ونوع آ
لامه ؟
| نعم
لا
|
97) هل أطفالك الصغار يعانون من البكاء دون سبب يذكر أو من الفزع المستمر أثناء النوم
بالليل ؟
| نعم
لا
|
98) هل أبناءك الصغار يعانون من الإكتئاب أي يفتقدون للحيوية و النشاط فتراهم منعزلين على أنفسهم وانطوائيين؟
| نعم
لا
|
99) هل تشكو من
أحد القروح على جسمك فتراها تتقيح و
تسيل دونما علاج يذكر ؟
| نعم
لا
|
100) هل أنت من النساء اللواتي يطلبونها الناس للزواج , لكن يغيرون آراءهم فيرجعون
مدبرين ؟
| نعم
لا
|
101) هل أنت من النساء اللواتي يشكين ويعانون من موت الأجنة في بطونها أثناء الحمل
؟
| نعم
لا
|
102) هل تعاني من عدم الإعتبار و تحقير شأنك بين المحيطين بك ؟
| نعم
لا
|
103) إنك فتاة جميلة والكل يتمناك للزواج لكنك تصطدمين بعدم الإهتمام و ألامبالاة والكره
بين الناس ؟
| نعم
لا
|
104) هل تعاني من آلام الظهر المؤلمة و المزمنة ولم تستطع معرفة أسبابها ولا علاجها ؟
| نعم
لا
|
105) هل تعاني من أمراض المفاصل و خاصة آلام الركبتين ؟
| نعم
لا
|
106) هل
تعاني من تشنجات عضلية ؟
| نعم
لا
|
107) هـل تـتـد خـن الـسـجـار ة ؟
| نعم
لا
|
108) هـل تـشـر ب الـخــمـر ؟
| نعم
لا
|
109) هـل تـبـيـع الـخــمـر ؟
| نعم
لا
|